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お名前 ※
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年令 ※
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歳 （半角英数字で 法人でお申込みの場合は結構です） |
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性別 ※
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男性 女性 法人 |
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郵便番号 ※
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〒 - （半角英数字で） |
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ご住所 ※
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（例：下関市田中町10-2）
アパート・マンション名・部屋番号は下記へご入力下さい。
(例：アパートチョウシュウ505号) |
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電話番号 ※
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（半角数字ハイフン無しで 例：0832123456） |
| FAX番号 |
（半角数字ハイフン無しで 例：0832123456） |
| E-mail |
（半角英数字で 例：chosyu@k3.dion.ne.jp）
確認のため再度ご入力下さい。
※メールアドレスを入力された方へは、後ほど確認のメールをお送りさせて頂きます。
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購読開始月 ※
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月より
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| 振込先 |
郵便振替 ０１５４０−０−１１６５８
銀行振込 下関信用金庫唐戸支店 普通預金口座 ６３７０５
※遠隔地の方には、３ヶ月分の前納で購読料を請求させていただきます。請求書をご確認のうえ、上記振込先にお支払いください。 |
| その他、メッセージやご質問があれば、どうぞお知らせください。 |
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